Dla Rodziców

        • Niebieska Karta

        • Niebieska Karta

           

          ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW
          z dnia 13 września 2011 r.
          w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta”

          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12266 — Poz. 1245
          Na podstawie art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca
          2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U.
          Nr 180, poz. 1493, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
          § 1. Rozporządzenie określa:
          1) procedurę „Niebieskie Karty”, zwaną dalej „procedurą”;
          2) wzory formularzy „Niebieska Karta” wypełniane
          przez przedstawicieli podmiotów realizujących
          procedurę.
          § 2. 1. Wszczęcie procedury następuje przez wypełnienie
          formularza „Niebieska Karta — A” przez
          przedstawiciela jednego z podmiotów wymienionych
          w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu
          przemocy w rodzinie, zwanej dalej „ustawą”,
          w obecności osoby, co do której istnieje podejrzenie,
          że jest dotknięta przemocą w rodzinie.
          2. Wzór formularza „Niebieska Karta — A” stanowi
          załącznik nr 1 do rozporządzenia.
          3. W przypadku braku możliwości wypełnienia formularza
          „Niebieska Karta — A” z uwagi na nieobecność
          osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest
          dotknięta przemocą w rodzinie, stan jej zdrowia lub ze
          względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełnienie
          formularza „Niebieska Karta — A” następuje
          niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu
          z tą osobą lub po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej
          jego wypełnienie.
          4. W przypadku gdy nawiązanie bezpośredniego
          kontaktu z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że
          jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest niewykonalne,
          wypełnienie formularza „Niebieska Karta — A”
          następuje bez udziału tej osoby.
          § 3. Wszczynając procedurę, podejmuje się działania
          interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa
          osobie, co do której istnieje podejrzenie, że
          jest dotknięta przemocą w rodzinie.
          § 4. Rozmowę z osobą, co do której istnieje podejrzenie,
          że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przeprowadza
          się w warunkach gwarantujących swobodę wypowiedzi
          i poszanowanie godności tej osoby oraz zapewniających
          jej bezpieczeństwo.
          § 5. 1. W przypadku podejrzenia stosowania przemocy
          w rodzinie wobec dziecka, czynności podejmowane
          i realizowane w ramach procedury, zwane dalej
          „działaniami”, przeprowadza się w obecności rodzica,
          opiekuna prawnego lub faktycznego.
          2. Jeżeli osobami, wobec których istnieje podejrzenie,
          że stosują przemoc w rodzinie wobec dziecka,
          są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działania
          z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności
          pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115
          § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny
          (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.2)), zwanej dalej
          „osobą najbliższą”.
          3. Działania z udziałem dziecka, co do którego istnieje
          podejrzenie, że jest dotknięte przemocą w rodzinie,
          powinny być prowadzone w miarę możliwości
          w obecności psychologa.
          § 6. 1. Po wypełnieniu formularza „Niebieska Karta
          — A” osobie, co do której istnieje podejrzenie, że
          jest dotknięta przemocą w rodzinie, przekazuje się formularz
          „Niebieska Karta — B”.
          2. Wzór formularza „Niebieska Karta — B” stanowi
          załącznik nr 2 do rozporządzenia.
          3. Jeżeli osobą, co do której istnieje podejrzenie,
          że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest dziecko,
          formularz „Niebieska Karta — B” przekazuje się rodzicowi,
          opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo
          osobie, która zgłosiła podejrzenie stosowania przemocy
          w rodzinie.
          4. Formularza „Niebieska Karta — B” nie przekazuje
          się osobie, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje
          przemoc w rodzinie.
          § 7. 1. Przekazanie wypełnionego formularza „Niebieska
          Karta — A” do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego
          następuje niezwłocznie, nie później
          niż w terminie 7 dni od dnia wszczęcia procedury.
          2. Kopię wypełnionego formularza „Niebieska
          Karta — A” pozostawia się u wszczynającego procedurę.
          1245
          ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW
          z dnia 13 września 2011 r.
          w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta”
          1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.
          z 2009 r. Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125,
          poz. 842 oraz z 2011 r. Nr 149, poz. 887.
          2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.
          z 1997 r. Nr 128, poz. 840, z 1999 r. Nr 64, poz. 729 i Nr 83,
          poz. 931, z 2000 r. Nr 48, poz. 548, Nr 93, poz. 1027 i Nr 116,
          poz. 1216, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071, z 2003 r. Nr 111,
          poz. 1061, Nr 121, poz. 1142, Nr 179, poz. 1750, Nr 199,
          poz. 1935 i Nr 228, poz. 2255, z 2004 r. Nr 25, poz. 219,
          Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889 i Nr 243, poz. 2426, z 2005 r.
          Nr 86, poz. 732, Nr 90, poz. 757, Nr 132, poz. 1109, Nr 163,
          poz. 1363, Nr 178, poz. 1479 i Nr 180, poz. 1493, z 2006 r.
          Nr 190, poz. 1409, Nr 218, poz. 1592 i Nr 226, poz. 1648,
          z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 123, poz. 850, Nr 124, poz. 859
          i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 90, poz. 560, Nr 122,
          poz. 782, Nr 171, poz. 1056, Nr 173, poz. 1080 i Nr 214,
          poz. 1344, z 2009 r. Nr 62, poz. 504, Nr 63, poz. 533, Nr 166,
          poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 190, poz. 1474, Nr 201,
          poz. 1540 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 40,
          poz. 227 i 229, Nr 98, poz. 625 i 626, Nr 125, poz. 842,
          Nr 127, poz. 857, Nr 152, poz. 1018 i 1021, Nr 182, poz. 1228,
          Nr 225, poz. 1474 i Nr 240, poz. 1602 oraz z 2011 r. Nr 17,
          poz. 78, Nr 24, poz. 130, Nr 39, poz. 202, Nr 48, poz. 245,
          Nr 72, poz. 381, Nr 94, poz. 549, Nr 117, poz. 678, Nr 133,
          poz. 767, Nr 160, poz. 964 i Nr 191, poz. 1135.
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12267 — Poz. 1245
          § 8. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego
          po otrzymaniu formularza „Niebieska Karta — A”
          niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia jego
          otrzymania, przekazuje go członkom zespołu interdyscyplinarnego
          lub grupy roboczej.
          2. Na posiedzeniu członkowie zespołu interdyscyplinarnego
          lub grupy roboczej w obecności zaproszonej
          osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
          przemocą w rodzinie, dokonują analizy sytuacji
          rodziny i wypełniają formularz „Niebieska Karta — C”.
          3. Wzór formularza „Niebieska Karta — C” stanowi
          załącznik nr 3 do rozporządzenia.
          4. Na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego
          lub grupy roboczej nie zaprasza się dziecka.
          5. Niestawiennictwo osoby, co do której istnieje
          podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
          nie wstrzymuje prac zespołu interdyscyplinarnego lub
          grupy roboczej.
          6. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub
          grupy roboczej wypełniają formularz „Niebieska Karta
          — D” w obecności osoby, wobec której istnieje podejrzenie,
          że stosuje przemoc w rodzinie.
          7. Wzór formularza „Niebieska Karta — D” stanowi
          załącznik nr 4 do rozporządzenia.
          § 9. 1. Jeżeli w trakcie działań dokonywanych przez
          przedstawiciela podmiotu, o którym mowa w art. 9d
          ust. 2 ustawy, zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec
          której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie,
          dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy
          w rodzinie, wypełnia się formularz „Niebieska
          Karta— A” w zakresie niezbędnym do udokumentowania
          nowego zdarzenia i przesyła go do przewodniczącego
          zespołu interdyscyplinarnego.
          2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec
          której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie,
          dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy
          w rodzinie w trakcie działań dokonywanych
          przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą,
          wypełnia się formularz „Niebieska Karta — C” w zakresie
          niezbędnym do udokumentowania nowego
          zdarzenia.
          § 10. 1. Wszystkie działania są dokumentowane.
          2. W przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa
          dokumenty, o których mowa w ust. 1, są przekazywane
          organom właściwym do prowadzenia postępowania
          przygotowawczego.
          § 11. W ramach procedury pracownik socjalny jednostki
          organizacyjnej pomocy społecznej:
          1) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której
          istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
          w rodzinie;
          2) udziela kompleksowych informacji o:
          a) możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności
          psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej,
          oraz wsparcia, w tym o instytucjach
          i podmiotach świadczących specjalistyczną
          pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą
          w rodzinie,
          b) formach pomocy dzieciom doznającym przemocy
          w rodzinie oraz o instytucjach i podmiotach
          świadczących tę pomoc,
          c) możliwościach podjęcia dalszych działań mających
          na celu poprawę sytuacji osoby, co do której
          istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
          w rodzinie;
          3) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej,
          jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby,
          co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
          przemocą w rodzinie;
          4) zapewnia osobie, co do której istnieje podejrzenie,
          że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności
          od potrzeb, schronienie w całodobowej placówce
          świadczącej pomoc, w tym w szczególności
          w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar
          przemocy w rodzinie;
          5) może prowadzić rozmowy z osobami, wobec których
          istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie,
          na temat konsekwencji stosowania przemocy
          w rodzinie oraz informuje te osoby o możliwościach
          podjęcia leczenia lub terapii i udziale
          w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych
          dla osób stosujących przemoc w rodzinie.
          § 12. W ramach procedury przedstawiciel gminnej
          komisji rozwiązywania problemów alkoholowych podejmuje
          działania, o których mowa w § 11 pkt 1—3 i 5.
          § 13. W ramach procedury funkcjonariusz Policji:
          1) udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że
          jest dotknięta przemocą w rodzinie, niezbędnej
          pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy;
          2) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej,
          jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby,
          co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
          przemocą w rodzinie;
          3) podejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czynności
          zapewniające ochronę życia, zdrowia i mienia
          osób, co do których istnieje podejrzenie, że są
          dotknięte przemocą w rodzinie, włącznie z zastosowaniem
          na podstawie odrębnych przepisów
          w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie,
          że stosuje przemoc w rodzinie, środków
          przymusu bezpośredniego i zatrzymania;
          4) przeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą, wobec
          której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc
          w rodzinie, rozmowę, w szczególności o odpowiedzialności
          karnej za znęcanie się fizyczne lub psychiczne
          nad osobą najbliższą lub inną osobą pozostającą
          w stałym lub przemijającym stosunku zależności
          od osoby, wobec której istnieje podejrzenie,
          że stosuje przemoc w rodzinie, albo nad małoletnim
          lub osobą nieporadną ze względu na jej
          stan psychiczny lub fizyczny, oraz wzywa osobę,
          wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc
          w rodzinie, do zachowania zgodnego z prawem
          i zasadami współżycia społecznego;
          5) przeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypadkach
          niecierpiących zwłoki, czynności procesowe
          w niezbędnym zakresie, w granicach koniecznych
          do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępstwa;
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12268 — Poz. 1245
          6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie
          zagrożeniom mogącym występować w rodzinie,
          w szczególności składa systematyczne wizyty
          sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do
          której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
          w rodzinie, w zależności od potrzeb określonych
          przez zespół interdyscyplinarny lub grupę
          roboczą.
          § 14. 1. W ramach procedury przedstawiciel ochrony
          zdrowia każdorazowo udziela osobie, co do której
          istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
          informacji o możliwościach uzyskania pomocy
          i wsparcia oraz o uprawnieniu do uzyskania bezpłatnego
          zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn
          i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy
          w rodzinie.
          2. Jeżeli stan zdrowia osoby, co do której istnieje
          podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
          wymaga przewiezienia jej do podmiotu leczniczego,
          formularz „Niebieska Karta — A” wypełnia przedstawiciel
          podmiotu leczniczego, do którego osoba ta została
          przewieziona.
          3. Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym
          do działań jest osoba wykonująca zawód medyczny,
          w tym lekarz, pielęgniarka, położna i ratownik
          medyczny.
          § 15. W ramach procedury przedstawiciel oświaty:
          1) podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 2
          lit. a i c oraz pkt 3 i 5;
          2) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której
          istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
          w rodzinie, w tym w szczególności wobec dzieci;
          3) udziela kompleksowych informacji rodzicowi,
          opiekunowi prawnemu, faktycznemu lub osobie
          najbliższej o możliwościach pomocy psychologicznej,
          prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz
          wsparcia rodzinie, w tym o formach pomocy dzieciom
          świadczonych przez instytucje i podmioty
          w zakresie specjalistycznej pomocy na rzecz osób
          dotkniętych przemocą w rodzinie.
          § 16. 1. W ramach procedury członkowie zespołu
          interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
          1) udzielają pomocy osobie, co do której istnieje podejrzenie,
          że jest dotknięta przemocą w rodzinie;
          2) podejmują działania w stosunku do osoby, wobec
          której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc
          w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego
          rodzaju zachowań;
          3) zapraszają osobę, co do której istnieje podejrzenie,
          że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na
          spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy
          roboczej;
          4) opracowują indywidualny plan pomocy dla osoby,
          co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
          przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który
          zawiera propozycje działań pomocowych;
          5) rozstrzygają o braku zasadności podejmowania
          działań.
          2. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół działań
          podejmowanych przez osobę, co do której istnieje
          podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
          oraz podmioty, o których mowa w art. 9d ust. 2 ustawy,
          w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz
          jej rodziny.
          3. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmianie
          w zależności od potrzeb i sytuacji osoby, co do
          której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
          w rodzinie, w szczególności w sytuacjach, o których
          mowa w § 9 ust. 2.
          § 17. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego
          wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie,
          że stosuje przemoc w rodzinie, na spotkanie zespołu
          interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.
          2. Spotkania z osobami, co do których istnieje podejrzenie,
          że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz
          osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują
          przemoc w rodzinie, nie mogą być organizowane
          w tym samym miejscu i czasie.
          3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub
          grupy roboczej podejmują działania w stosunku do
          osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje
          przemoc w rodzinie, w szczególności:
          1) diagnozują sytuację rodziny, co do której istnieje
          podejrzenie, że jest dotknięta przemocą;
          2) przekazują informacje o konsekwencjach popełnianych
          czynów;
          3) motywują do udziału w programach oddziaływań
          korekcyjno-edukacyjnych;
          4) przeprowadzają rozmowę pod kątem nadużywania
          alkoholu, środków odurzających, substancji
          psychotropowych lub leków;
          5) przekazują informacje o koniecznych do zrealizowania
          działaniach w celu zaprzestania stosowania
          przemocy w rodzinie.
          4. Jeżeli osoba, wobec której istnieje podejrzenie,
          że stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu,
          członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy
          roboczej kierują tę osobę do gminnej komisji rozwiązywania
          problemów alkoholowych.
          § 18. 1. Zakończenie procedury następuje w przypadku:
          1) ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego
          przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania
          przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indywidualnego
          planu pomocy albo
          2) rozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania
          działań.
          2. Zakończenie procedury wymaga udokumentowania
          w formie protokołu podpisanego przez przewodniczącego
          zespołu interdyscyplinarnego, który
          powinien zawierać:
          1) dane dotyczące osób, wobec których realizowana
          była procedura;
          2) datę rozpoczęcia i zakończenia procedury;
          3) opis podjętych działań w ramach procedury.
          3. O zakończeniu procedury powiadamia się podmioty
          uczestniczące w procedurze po jej zakończeniu.
          § 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie
          14 dni od dnia ogłoszenia.
          Prezes Rady Ministrów: D. Tusk
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12269 — Poz. 1245
          Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów
          z dnia 13 września 2011 r. (poz. 1245)
          Załącznik nr 1
          WZÓR
          NIEBIESKA KARTA — A1)
          .......................................................
          (miejscowość, data) ........................................................................
          (pieczęć podmiotu, o którym mowa
          w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.
          o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie,
          wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A”)
          I. DANE OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
          1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................
          2. Imiona rodziców: ...................................................................................................................................................
          3. Miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................
          ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: .................................................................
          4. Aktualny adres pobytu:
          kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................
          ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: .................................................................
          II. INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE
          1. Zgłaszający:
          osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          2. Zgłaszający:
          inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          1) imię i nazwisko: .................................................................................................................................................
          2) miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: ...................... miejscowość: ........................................... województwo: ................................
          ulica: ............................................................... numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: .................................................................
          III. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
          1. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
          2. Miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................
          ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: .................................................................
          3. Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
          .................................................................................................................................................................................
          1) Części I—XV, XVII i XIX—XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy
          z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie.
          Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji.
          Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12270 — Poz. 1245
          IV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWYWAŁA
          SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:
          Formy przemocy w rodzinie Wobec dorosłych Wobec dzieci
          Stosowała przemoc fizyczną, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          popychanie
          uderzanie
          wykręcanie rąk
          duszenie
          kopanie
          spoliczkowanie
          inne (podać jakie)
          Uszkodzenia ciała, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          zasinienia
          zadrapania
          krwawienia
          oparzenia
          inne (podać jakie)
          Stosowała przemoc psychiczną, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          izolację
          wyzwiska
          ośmieszanie
          groźby
          kontrolowanie
          ograniczanie kontaktów
          krytykowanie
          poniżanie
          demoralizację
          ciągłe niepokojenie
          inne (podać jakie)
          Stosowała przemoc seksualną, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          zmuszanie do obcowania płciowego i innych
          czynności seksualnych
          Inny rodzaj zachowań, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          niszczenie/uszkodzenie mienia
          zabór/przywłaszczenie mienia
          groźba karalna/znieważenie
          zmuszanie do picia alkoholu
          zmuszanie do zażywania środków
          odurzających lub substancji
          psychotropowych oraz niezleconych przez
          lekarza leków
          inne działające na szkodę najbliższych
          (podać jakie)
          * Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.
          2
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12271 — Poz. 1245
          V. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          VI. ZACHOWANIE
          Zachowanie się osoby
          Osoba, co do której istnieje
          podejrzenie, że jest dotknięta
          przemocą w rodzinie
          Osoba, wobec której istnieje
          podejrzenie, że stosuje przemoc
          w rodzinie
          TAK NIE TAK NIE
          trudność nawiązania kontaktu
          spokojny/-na
          płaczliwy/-wa
          zastraszony/-na
          unika rozmów
          agresywny/-na
          stawia opór Policji
          VII. OPIS MIEJSCA ZDARZENIA
          (np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu,
          wyczuwalna woń alkoholu, inne)
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          VIII. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE
          Świadek I
          1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
          2. Miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................
          ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: .........................................
          Świadek II
          1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
          2. Miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................
          ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: .........................................
          Świadek III
          1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
          2. Miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................
          ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: .........................................
          3
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12272 — Poz. 1245
          IX. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ
          KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          X. CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
          W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          XI. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA
          ALKOHOLU:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          XII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA
          ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          XIII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA
          LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          XIV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA
          BROŃ:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          XV. CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE
          DZIAŁANIA:
          􀂅 powiadamianie i interwencje Policji
          􀂅 powiadomienie prokuratury
          􀂅 zatrzymanie
          􀂅 dozór Policji
          􀂅 wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami
          􀂅 wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób
          􀂅 wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym
          􀂅 tymczasowe aresztowanie
          􀂅 wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego)
          .........................................................................................................................................................................
          􀂅 poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego
          􀂅 odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie
          􀂅 zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?)
          ...............................................................................................................................................................................
          􀂅 leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?)
          ...............................................................................................................................................................................
          􀂅 zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez
          kogo?) ....................................................................................................................................................................
          􀂅 udzielono pomocy medycznej
          􀂅 inne działania (jakie?) .........................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          4
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12273 — Poz. 1245
          XVI. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ
          Działania podjęte przez Policję
          Osoba, co do której istnieje
          podejrzenie, że jest dotknięta
          przemocą w rodzinie
          Osoba, wobec której istnieje
          podejrzenie, że stosuje przemoc
          w rodzinie
          TAK NIE TAK NIE
          pouczenie
          środki przymusu bezpośredniego
          (jakie?) ....................................................
          badanie na zawartość alkoholu
          w organizmie
          …..…….....…....
          (wynik)
          …..…….....…....
          (wynik)
          izba wytrzeźwień
          policyjne pomieszczenia dla osób
          zatrzymanych/do wytrzeźwienia
          policyjne pomieszczenia dla osób
          zatrzymanych
          policyjna izba dziecka
          XVII. DANE DOTYCZĄCE RODZINY
          Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje
          przemoc w rodzinie:
          Lp. Imię i nazwisko Stosunek
          pokrewieństwa Wiek Czym się zajmuje*
          1
          2
          3
          4
          * Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci — szkoła/klasa.
          XVIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE
          JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
          1. Stan psychiczny:
          􀂅 pobudzony/-na 􀂅 ospały/-ła/apatyczny/-na 􀂅 płaczliwy/-wa
          􀂅 agresywny/-na 􀂅 lękliwy/-wa 􀂅 inny/-na (jaki/-ka?)
          ..........................................................................................................................................................................
          2. Porozumiewanie się:
          􀂅 chętnie nawiązuje kontakt 􀂅 trudno nawiązuje kontakt
          􀂅 małomówny/-na 􀂅 jąka się
          􀂅 krzyczy 􀂅 wypowiada się nielogicznie
          􀂅 odmawia odpowiedzi na zadawane pytania
          􀂅 porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)
          ..........................................................................................................................................................................
          ..........................................................................................................................................................................
          Reakcja na osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci):
          ..........................................................................................................................................................................
          ..........................................................................................................................................................................
          5
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12274 — Poz. 1245
          3. Rodzaje uszkodzeń:
          􀂅 skaleczenia 􀂅 ślady nakłucia 􀂅 ślady ugryzienia
          􀂅 otarcia naskórka 􀂅 siniaki 􀂅 krwawienia
          􀂅 ślady oparzenia 􀂅 zwichnięcia 􀂅 złamania kości
          4. Stan higieny:
          Skóra: 􀂅 czysta 􀂅 brudna
          􀂅 wysuszona 􀂅 odmrożona
          􀂅 odparzona 􀂅 odleżyny
          􀂅 pieluszkowe zapalenie skóry
          Włosy: 􀂅 czyste 􀂅 brudne
          􀂅 wszawica 􀂅 łysienie/włosy powyrywane
          􀂅 ciemieniucha
          5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania:
          􀂅 strój brudny/nieadekwatny do pory roku 􀂅 waga/wzrost nieadekwatne do wieku
          􀂅 rozwój nieadekwatny do wieku 􀂅 wyniszczenie organizmu
          􀂅 odwodnienie 􀂅 ponawianie zgłoszeń do lekarza
          􀂅 niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby
          􀂅 niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich
          6. Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że
          jest dotknięta przemocą w rodzinie:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          7. W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub
          opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          9. Podjęte leczenie:
          􀂅 przyjęto na oddział szpitalny (jaki?) ............................................................................................................
          􀂅 skierowano do szpitala (jakiego?) ................................................................................................................
          􀂅 udzielono pomocy ambulatoryjnej 􀂅 odesłano do domu
          􀂅 inne (jakie?) ...................................................................................................................................................
          10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju
          uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia
          z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju
          uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          11. Wydano zaświadczenie lekarskie:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          6
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12275 — Poz. 1245
          XIX. PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE
          1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest
          dotknięta przemocą w rodzinie:
          􀂅 powiadomienie Policji 􀂅 udzielenie pomocy socjalnej
          􀂅 udzielenie pomocy medycznej
          (w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej)
          􀂅 inne (jakie?) ......................................................................................................................................................
          2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest
          dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej:
          􀂅 specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie
          􀂅 ośrodku wsparcia
          􀂅 ośrodku interwencji kryzysowej
          􀂅 domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży
          􀂅 szpitalu
          􀂅 innych (jakich?) ................................................................................................................................................
          3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom
          ..............................................................................................................................................................................
          ..............................................................................................................................................................................
          ..............................................................................................................................................................................
          4. Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego
          ..............................................................................................................................................................................
          ..............................................................................................................................................................................
          ..............................................................................................................................................................................
          5. Inne (jakie?)
          ..............................................................................................................................................................................
          ..............................................................................................................................................................................
          ..............................................................................................................................................................................
          XX. WNIOSKI PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          XXI. DODATKOWE INFORMACJE
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          ...............................................................................
          (podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego
          formularz „Niebieska Karta — A”)
          ...............................................................................
          (data wpływu formularza „Niebieska Karta — A”
          do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)
          7
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12276 — Poz. 1245
          Załącznik nr 2
          WZÓR
          NIEBIESKA KARTA — B
          POUCZENIE DLA OSÓB DOTKNIĘTYCH PRZEMOCĄ W RODZINIE
          Co to jest przemoc w rodzinie?
          Przemoc w rodzinie to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa
          lub dobra osobiste członków rodziny, a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących,
          w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność,
          nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym,
          a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.
          Kto może być ofiarą przemocy w rodzinie?
          — współmałżonkowie
          — partnerzy w związkach nieformalnych
          — dzieci
          — osoby starsze
          — osoby niepełnosprawne
          Najczęstsze formy przemocy w rodzinie to:
          Przemoc fizyczna:
          — bicie, popychanie, kopanie, duszenie, bicie przedmiotami, parzenie, policzkowanie...
          Przemoc psychiczna:
          — wyśmiewanie, szydzenie, lżenie, okazywanie braku szacunku, poddawanie stałej krytyce, kontrolowanie
          i ograniczanie kontaktu z bliskimi...
          Przemoc seksualna:
          — wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych praktyk seksualnych, wymuszanie seksu
          z osobami trzecimi...
          Inny rodzaj zachowań:
          — zmuszanie do oddawania uzyskiwanych środków finansowych, uniemożliwienie podjęcia pracy, niezaspakajanie
          podstawowych potrzeb materialnych...
          — niszczenie rzeczy osobistych
          — demolowanie mieszkania
          — wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie
          — pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności bądź wieku nie może samodzielnie
          zaspokoić swoich potrzeb
          — zmuszanie do picia alkoholu
          — zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków
          PAMIĘTAJ!!!
          Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeżeli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest
          ofiarą przemocy ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Prawo stoi po Twojej stronie!
          Jeżeli doznajesz takich zachowań, powiadom:
          — Policję, dzwoniąc na numer 997 lub 112,
          — prokuraturę.
          Policjant ma obowiązek:
          􀂃 zapewnienia bezpieczeństwa (art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji — policjanci, wykonując czynności,
          mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie
          dla życia lub zdrowia ludzkiego);
          􀂃 przekazania informacji o interweniujących policjantach (stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny
          policjantów, nazwa i siedziba jednostki, w której pełnią służbę);
          􀂃 przekazania, na wniosek sądu lub prokuratury, dokumentacji policyjnej jako dowodów w postępowaniu;
          􀂃 uczestniczenia, na wniosek sądu, jako świadkowie w sprawie karnej.
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12277 — Poz. 1245
          Prokurator w toku postępowania przygotowawczego ma prawo do:
          􀂃 oddania podejrzanego pod dozór Policji z zakazem kontaktowania się z pokrzywdzonym;
          􀂃 oddania podejrzanego pod dozór Policji zamiast zastosowania tymczasowego aresztowania, pod warunkiem
          że oskarżony w wyznaczonym terminie opuści lokal zajmowany wspólnie z pokrzywdzonym oraz określi miejsce
          swojego pobytu;
          􀂃 nakazania podejrzanemu opuszczenia lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym — jeżeli
          zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej
          osoby, zwłaszcza gdy popełnieniem takiego przestępstwa groził.
          Polskie prawo ściga sprawców przestępstw przeciwko osobom bliskim za:
          — znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym
          stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej
          stan psychiczny lub fizyczny — art. 207 k.k.;
          — uderzenie człowieka lub naruszenie jego nietykalności cielesnej w inny sposób — art. 217 k.k. (ściganie przestępstwa
          odbywa się z oskarżenia prywatnego);
          — pozbawienie człowieka wolności — art. 189 k.k.;
          — grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba
          wzbudza w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona — art. 190 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
          — wzbudzanie u innej osoby uzasadnionego okolicznościami poczucia zagrożenia lub naruszenie jej prywatności
          poprzez uporczywe nękanie — art. 190a § 1 k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);
          — stosowanie przemocy lub groźby bezprawnej, w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania
          lub znoszenia określonego stanu — art. 191 k.k.;
          — utrwalanie wizerunku nagiej osoby lub osoby w trakcie czynności seksualnej, przez użycie wobec niej przemocy,
          groźby bezprawnej lub podstępu, albo rozpowszechnienie wizerunku nagiej osoby lub w trakcie czynności
          seksualnej bez jej zgody — art. 191a k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);
          — doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwałcenie)
          oraz doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub
          wykonania takiej czynności — art. 197 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); /UWAGA! Przestępstwo to
          popełnia również małżonek, który dopuszcza się zgwałcenia współmałżonka!/;
          — spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy,
          zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby
          realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do
          pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała — art. 156 k.k.;
          — spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia, w wyniku którego pokrzywdzonym
          jest osoba najbliższa — art. 157 § 1 i 2 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
          — uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki
          przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność
          zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) — art. 209
          k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki społecznej lub innego właściwego organu);
          — kradzież lub kradzież z włamaniem na szkodę osoby najbliższej — art. 278 k.k. i art. 279 k.k. (ścigane na wniosek
          pokrzywdzonego);
          — niszczenie, uszkadzanie cudzej rzeczy lub czynienie jej niezdatną do użytku — art. 288 k.k. (ścigane na wniosek
          pokrzywdzonego);
          — porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze
          względu na jej stan psychiczny lub fizyczny — art. 210 k.k.;
          — uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan
          psychiczny lub fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru — art. 211 k.k.;
          — obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszczenie się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej
          lub doprowadzenie jej do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania — art. 200 k.k.;
          — rozpijanie małoletniego, przez dostarczanie mu napoju alkoholowego, ułatwianie jego spożycia, lub nakłanianie
          go do spożycia takiego napoju — art. 208 k.k.
          Masz też prawo do złożenia na Policji lub w prokuraturze zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa przez
          osobę, która krzywdzi Ciebie i Twoją rodzinę.
          PAMIĘTAJ!!!
          Sprawca przemocy wobec bliskich, gdy czuje się bezkarny, prawdopodobnie nie zmieni się, będzie dalej stosował
          przemoc, bez względu na składane obietnice; następnym razem może być znacznie gorzej.
          Jeżeli jednak zaufasz jego deklaracjom o zmianie zachowania wobec Ciebie/Twojej rodziny i zechcesz się wycofać,
          pamiętaj, że złożone przez Ciebie dotychczas zeznania nie będą mogły być wykorzystane przez prawne instytucje
          działające po to, aby Ci pomóc. Dlatego zanim podejmiesz taką decyzję, zastanów się i skonsultuj ją
          z psychologiem, terapeutą lub inną osobą pomagającą ofiarom przemocy w rodzinie, np. w specjalistycznym
          ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy rodzinie, ośrodku interwencji kryzysowej.
          2
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12278 — Poz. 1245
          PAMIĘTAJ!!!
          Zahamowanie przemocy w rodzinie jest możliwe — możesz z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich
          bliskich.
          Jak to możliwe?
          Zrób dwa kroki:
          1. Krok pierwszy — zanotuj przebieg zdarzenia (pamięć bywa zawodna):
          Kto Cię skrzywdził? (imię i nazwisko) .............................................................................................................................
          Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto — mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat,
          siostra, syn, córka, inne) ...................................................................................................................................................
          .......................................................................................................................................................................................
          Kiedy to się stało? data ............................... godzina ..................... miejsce ............................................................
          Na czym polegała przemoc? (awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci,
          groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne — podać jakie?) ..............................................................................
          .......................................................................................................................................................................................
          .......................................................................................................................................................................................
          .......................................................................................................................................................................................
          Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? ....................................................................................................................
          Kto interweniował? (imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka) ..............................................................
          .......................................................................................................................................................................................
          .......................................................................................................................................................................................
          .......................................................................................................................................................................................
          Czy po raz pierwszy Policja interweniuje w Twoim domu w takiej sprawie?
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? (raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej) ......................................
          .......................................................................................................................................................................................
          Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? .............................................................................................................
          Czy przemocy w rodzinie towarzyszy picie alkoholu?
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          Czy zawsze krzywdzi Cię ten sam sprawca?
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          Czy sprawca był już karany sądownie za czyn podobny?
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          Czy wobec sprawcy sąd zastosował dozór kuratora sądowego?
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          2. Krok drugi — do kogo możesz zwrócić się o pomoc?
          Czy kiedykolwiek korzystałeś/korzystałaś z pomocy instytucji lub organizacji obowiązanych do udzielania pomocy?
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          Jeżeli: „TAK”, to z pomocy jakich instytucji lub organizacji?
          .......................................................................................................................................................................................
          .......................................................................................................................................................................................
          Jeżeli: „NIE”, to poniżej podajemy Ci nazwy instytucji i organizacji, z których pomocy możesz skorzystać i się
          do nich zwrócić:
          􀂃 Ośrodki pomocy społecznej — pomogą Ci w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych.
          􀂃 Powiatowe centra pomocy rodzinie — pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub
          udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości.
          􀂃 Ośrodki interwencji kryzysowej — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy
          w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan
          pomocy.
          3
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12279 — Poz. 1245
          􀂃 Ośrodki wsparcia — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie,
          udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej.
          􀂃 Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie — zapewnią bezpłatne schronienie Tobie
          i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, oraz udzielą Ci specjalistycznej pomocy, w tym:
          pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej, terapeutycznej i medycznej, oraz wsparcia w przezwyciężeniu
          sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.
          􀂃 Prokuratura, Policja — możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się popełnionym na
          Twoją szkodę lub na szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie podstawowej informacji prawnej.
          􀂃 Sąd rodzinny i opiekuńczy — możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący
          spraw opiekuńczych Twoich dzieci.
          􀂃 Ochrona zdrowia — możesz tam uzyskać zaświadczenie lekarskie o doznanych obrażeniach, poprosić o pomoc
          lekarską, spytać o adresy specjalistycznych poradni lekarskich.
          􀂃 Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych — jeżeli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu,
          możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe
          lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu.
          Na Twoim terenie funkcjonują lokalne placówki udzielające pomocy ofiarom przemocy w rodzinie:
          Lp. Nazwa instytucji/organizacji Adres instytucji/organizacji Telefon Adres mailowy
          Możesz zadzwonić również pod numery telefonów:
          􀂃 Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” tel. 801 12 00 02 (płatny
          pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 800—2200, w niedziele i święta w godzinach
          800—1600), tel. (22) 666 28 50 — dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach
          1700—2100), Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info.
          􀂃 Policyjnego Telefonu Zaufania tel. 800 120 226 (linia bezpłatna przy połączeniu z telefonów stacjonarnych,
          czynna codziennie w godzinach od 930 do 1530, od godz. 1530 do 930 włączony jest automat).
          WAŻNE
          Na skutek wszczęcia procedury „Niebieskie Karty” informacja dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie
          przekazana przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego, który podejmie dalsze działania.
          Zawsze możesz wzywać Policję na interwencję, poinformować prokuraturę oraz zwrócić się o pomoc do podmiotu/
          organizacji realizujących działania na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.
          Możesz również poprosić dzielnicowego, aby przyszedł do Twojego domu i udzielił stosownej pomocy i niezbędnych
          informacji.
          4
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12280 — Poz. 1245
          Załącznik nr 3
          WZÓR
          NIEBIESKA KARTA — C
          ................................................
          (miejscowość, data)
          I. DANE BEZ ZMIAN
          1) osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie 􀂅
          2) osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie 􀂅
          II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ
          W RODZINIE
          1. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
          2. Imiona rodziców: ...................................................................................................................................................
          3. Miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: ..............................
          ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: ..............................................
          4. Aktualny adres pobytu:
          kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: ..............................
          ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: ..............................................
          III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
          W RODZINIE
          1. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
          2. Miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: ..............................
          ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: ..............................................
          3. Stopień pokrewieństwa ze zgłaszającą/-cym: ...........................................................................
          IV. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ
          W RODZINIE
          1. Sytuacja rodzinna:
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          2. Sytuacja zawodowa:
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12281 — Poz. 1245
          3. Sytuacja ekonomiczna:
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          4. Sytuacja mieszkaniowa:
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          5. Sytuacja zdrowotna:
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          6. Sytuacja dzieci (rodzinna, edukacyjna, wychowawcza, zdrowotna itp.):
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          .................................................................................................................................................................................
          V. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST
          DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI:
          1. Jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
          􀂅 praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku
          􀂅 poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
          􀂅 wskazanie na możliwość skorzystania z pomocy psychologicznej, prawnej oraz w formie poradnictwa
          — medycznego, zawodowego i rodzinnego
          􀂅 skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do placówki
          dla ofiar przemocy w rodzinie, w szczególności do specjalistycznego ośrodka wsparcia dla ofiar
          przemocy w rodzinie
          􀂅 skierowanie dzieci do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu,
          ogniska wychowawczego)
          􀂅 powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dzieci
          􀂅 inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          2
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12282 — Poz. 1245
          2. Gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:
          􀂅 skierowanie do udziału w grupach wsparcia dla osób współuzależnionych
          􀂅 poinformowanie o możliwościach prawnych dotyczących zobowiązania poddania osoby, wobec której
          istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do poddania się leczeniu odwykowemu
          􀂅 skierowanie do udziału w grupie terapeutycznej
          􀂅 skierowanie do udziału w grupie samopomocowej
          􀂅 inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          3. Policji:
          􀂅 systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że
          jest dotknięta przemocą w rodzinie, odbywające się ....................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          (podać częstotliwość wizyt uzgodnioną przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą)
          􀂅 poinformowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, że
          znęcanie się fizyczne i psychiczne jest przestępstwem, i przedstawienie aspektów odpowiedzialności
          karnej
          􀂅 poinformowanie o możliwości przeprowadzenia badania lekarskiego
          􀂅 wszczęcie postępowania przygotowawczego
          􀂅 wystąpienie do prokuratora z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych
          􀂅 inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          4. Oświaty:
          􀂅 objęcie dziecka/dzieci pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub innej placówce,
          odpowiednio w formie:
          􀂅 klasy terapeutycznej
          􀂅 zajęć rozwijających uzdolnienia
          􀂅 zajęć dydaktyczno-wyrównawczych
          􀂅 zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, socjoterapeutycznych oraz
          innych zajęć o charakterze terapeutycznym
          􀂅 zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu oraz planowaniem kształcenia i kariery
          zawodowej — w przypadku uczniów gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych
          􀂅 porad i konsultacji
          􀂅 objęcie rodziców/opiekunów pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie: porad, konsultacji,
          warsztatów lub szkoleń
          􀂅 pomoc materialna i jej rodzaj: wypoczynek wakacyjny, dożywianie, stypendium szkolne, zasiłek szkolny
          􀂅 konsultacja w poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, skierowanie do
          pomocy terapeutycznej
          􀂅 powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dziecka
          􀂅 poinformowanie rodzica/opiekuna o możliwości uzyskania pomocy oferowanej przez placówki
          opiekuńczo-wychowawcze wsparcia dziennego
          􀂅 inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................................................
          3
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12283 — Poz. 1245
          5. Ochrony zdrowia:
          􀂅 skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza
          podstawowej opieki zdrowotnej ze wskazaniem co do dalszych ewentualnych konsultacji medycznych
          􀂅 skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na
          konsultacje psychiatryczne
          􀂅 skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza
          w celu uzyskania zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych
          z użyciem przemocy w rodzinie
          􀂅 inne (jakie?) .......................................................................................................................................................
          ...........................................................................................................................................................................
          ...........................................................................................................................................................................
          ...........................................................................................................................................................................
          ...........................................................................................................................................................................
          6. Pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          VI. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA
          PRZEMOCĄ W RODZINIE
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          VII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI RODZINY ORAZ OSOBY, CO DO KTÓREJ INSTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE
          JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
          􀂅 raz w tygodniu 􀂅 raz w miesiącu 􀂅 raz na trzy miesiące
          􀂅 w innych terminach (jakich?) ................................................................................................................................
          VIII. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE
          PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI
          1) jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          2) gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          4
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12284 — Poz. 1245
          3) Policji:
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          4) oświaty:
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          5) ochrony zdrowia:
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          6) pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          ...............................................................................................................................................................................
          IX. CZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA ZOSTAŁY PRZEKAZANE INFORMACJE
          WŁAŚCIWYM ORGANOM PROWADZĄCYM POSTĘPOWANIE PRZYGOTOWAWCZE:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅
          X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY W RODZINIE W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
          ........................................................
          (podpis przewodniczącego
          zespołu interdyscyplinarnego)
          5
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12285 — Poz. 1245
          Załącznik nr 4
          WZÓR
          NIEBIESKA KARTA — D
          .......................................
          (miejscowość, data)
          I. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
          1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
          2. Data i miejsce urodzenia: ....................................................., w .........................................................................
          3. Stan cywilny: .......................................................................................................................................................
          4. Miejsce zamieszkania:
          kod pocztowy: .............................. miejscowość: ...................................... województwo: ..............................
          ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: ........................................
          5. Aktualny adres pobytu:
          kod pocztowy: .............................. miejscowość: ...................................... województwo: ..............................
          ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
          numer telefonu: ........................................
          6. Miejsce pracy/źródło utrzymania: ......................................................................................................................
          II. CZY ZDARZA SIĘ, ŻE OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE,
          ZACHOWUJE SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:
          Formy przemocy w rodzinie Wobec dorosłych Wobec dzieci
          Stosowała przemoc fizyczną, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          popychanie
          uderzanie
          wykręcanie rąk
          duszenie
          kopanie
          spoliczkowanie
          inne (podać jakie)
          Uszkodzenia ciała, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          zasinienia
          zadrapania
          krwawienia
          oparzenia
          inne (podać jakie)
          Stosowała przemoc psychiczną, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          izolację
          wyzwiska
          ośmieszanie
          groźby
          kontrolowanie
          ograniczanie kontaktów
          krytykowanie
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12286 — Poz. 1245
          poniżanie
          demoralizację
          ciągłe niepokojenie
          inne (podać jakie)
          Stosowała przemoc seksualną, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          zmuszanie do obcowania płciowego i innych
          czynności seksualnych
          Inny rodzaj zachowań, w tym: TAK NIE wobec
          kogo* TAK NIE wobec
          kogo*
          niszczenie/uszkodzenie mienia
          zabór/przywłaszczenie mienia
          groźba karalna/ znieważenie
          zmuszanie do picia alkoholu
          zmuszanie do zażywania środków odurzających
          lub substancji psychotropowych oraz
          niezleconych przez lekarza leków
          inne działające na szkodę najbliższych (podać
          jakie)
          * Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.
          III. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          IV. CZY SĄ ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          V. CZY BYŁ/BYŁA PAN/PANI JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANY/KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY
          LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          VI. CZY WOBEC PANA/PANI SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          VII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ALKOHOLU:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          — od jak dawna i jak często?
          — kiedy ostatnio?
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          VIII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
          TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
          — od jak dawna i jak często?
          — kiedy ostatnio?
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          2
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12287 — Poz. 1245
          IX. CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ/BYŁA PAN/PANI PODDANY/PODDANA LECZENIU ODWYKOWEMU? KIEDY
          OSTATNIO I JAKIEGO UZALEŻNIENIA DOTYCZYŁO LECZENIE:
          (od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków)
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          X. CZY W ZWIĄZKU Z TYMI ZACHOWANIAMI MIAŁY MIEJSCE:
          􀂅 powiadamianie i interwencje Policji
          􀂅 powiadomienie prokuratury
          􀂅 wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego)
          .........................................................................................................................................................................
          􀂅 poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego
          􀂅 zobowiązanie do leczenia odwykowego
          􀂅 zobowiązanie do uczestnictwa w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych
          􀂅 interwencja i pomoc innej instytucji (jakiej?) .....................................................................................................
          􀂅 inne (jakie?) ...........................................................................................................................................................
          XI. CZY MIAŁ/MIAŁA PAN/PANI INNE PROBLEMY W ZWIĄZKU Z NADUŻYWANIEM ALKOHOLU, ŚRODKÓW
          ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
          􀂅 konflikty z prawem 􀂅 wykroczenia w ruchu drogowym
          􀂅 kłopoty w pracy 􀂅 pobyty w izbie wytrzeźwień
          􀂅 inne (jakie?) ...........................................................................................................................................................
          XII. JAK PAN/PANI OCENIA SWOJĄ SYTUACJĘ? CZY WIDZI PAN/PANI COŚ NIEPOKOJĄCEGO:
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................................
          XIII. DZIAŁANIA W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
          W RODZINIE
          􀂅 udział w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie
          􀂅 dobrowolne poddanie się leczeniu odwykowemu i opracowanie planu leczenia
          􀂅 złożenie wniosku do sądu w celu uruchomienia procedury zobowiązania do leczenia odwykowego
          􀂅 zobowiązanie do informowania członków zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej o podejmowanych
          działaniach mających na celu zaprzestanie przemocy w rodzinie:
          􀂅 raz w tygodniu 􀂅 raz w miesiącu 􀂅 raz na trzy miesiące
          􀂅 w innych terminach (jakich?) ...........................................................................................................................
          􀂅 złożenie przez kuratora sądowego stosownego wniosku do sądu
          􀂅 inne działania (jakie?) ...........................................................................................................................................
          XIV. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
          W RODZINIE
          ..................................................................................................................................................................................
          ..................................................................................................................................................................................
          ..................................................................................................................................................................................
          ..................................................................................................................................................................................
          ..................................................................................................................................................................................
          ..................................................................................................................................................................................
          3
          Dziennik Ustaw Nr 209 — 12288 — Poz. 1245
          XV. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
          W RODZINIE
          􀂅 raz w tygodniu 􀂅 raz w miesiącu 􀂅 raz na trzy miesiące
          􀂅 w innych terminach (jakich?) ................................................................................................................................
          ..................................................
          (podpis przewodniczącego
          zespołu interdyscyplinarnego)