ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW
z dnia 13 września 2011 r.
w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta”

Dziennik Ustaw Nr 209 — 12266 — Poz. 1245
Na podstawie art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca
2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U.
Nr 180, poz. 1493, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) procedurę „Niebieskie Karty”, zwaną dalej „procedurą”;
2) wzory formularzy „Niebieska Karta” wypełniane
przez przedstawicieli podmiotów realizujących
procedurę.
§ 2. 1. Wszczęcie procedury następuje przez wypełnienie
formularza „Niebieska Karta — A” przez
przedstawiciela jednego z podmiotów wymienionych
w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu
przemocy w rodzinie, zwanej dalej „ustawą”,
w obecności osoby, co do której istnieje podejrzenie,
że jest dotknięta przemocą w rodzinie.
2. Wzór formularza „Niebieska Karta — A” stanowi
załącznik nr 1 do rozporządzenia.
3. W przypadku braku możliwości wypełnienia formularza
„Niebieska Karta — A” z uwagi na nieobecność
osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest
dotknięta przemocą w rodzinie, stan jej zdrowia lub ze
względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełnienie
formularza „Niebieska Karta — A” następuje
niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu
z tą osobą lub po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej
jego wypełnienie.
4. W przypadku gdy nawiązanie bezpośredniego
kontaktu z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest niewykonalne,
wypełnienie formularza „Niebieska Karta — A”
następuje bez udziału tej osoby.
§ 3. Wszczynając procedurę, podejmuje się działania
interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa
osobie, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie.
§ 4. Rozmowę z osobą, co do której istnieje podejrzenie,
że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przeprowadza
się w warunkach gwarantujących swobodę wypowiedzi
i poszanowanie godności tej osoby oraz zapewniających
jej bezpieczeństwo.
§ 5. 1. W przypadku podejrzenia stosowania przemocy
w rodzinie wobec dziecka, czynności podejmowane
i realizowane w ramach procedury, zwane dalej
„działaniami”, przeprowadza się w obecności rodzica,
opiekuna prawnego lub faktycznego.
2. Jeżeli osobami, wobec których istnieje podejrzenie,
że stosują przemoc w rodzinie wobec dziecka,
są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działania
z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności
pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115
§ 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.2)), zwanej dalej
„osobą najbliższą”.
3. Działania z udziałem dziecka, co do którego istnieje
podejrzenie, że jest dotknięte przemocą w rodzinie,
powinny być prowadzone w miarę możliwości
w obecności psychologa.
§ 6. 1. Po wypełnieniu formularza „Niebieska Karta
— A” osobie, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie, przekazuje się formularz
„Niebieska Karta — B”.
2. Wzór formularza „Niebieska Karta — B” stanowi
załącznik nr 2 do rozporządzenia.
3. Jeżeli osobą, co do której istnieje podejrzenie,
że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest dziecko,
formularz „Niebieska Karta — B” przekazuje się rodzicowi,
opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo
osobie, która zgłosiła podejrzenie stosowania przemocy
w rodzinie.
4. Formularza „Niebieska Karta — B” nie przekazuje
się osobie, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje
przemoc w rodzinie.
§ 7. 1. Przekazanie wypełnionego formularza „Niebieska
Karta — A” do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego
następuje niezwłocznie, nie później
niż w terminie 7 dni od dnia wszczęcia procedury.
2. Kopię wypełnionego formularza „Niebieska
Karta — A” pozostawia się u wszczynającego procedurę.
1245
ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW
z dnia 13 września 2011 r.
w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta”
1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.
z 2009 r. Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125,
poz. 842 oraz z 2011 r. Nr 149, poz. 887.
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.
z 1997 r. Nr 128, poz. 840, z 1999 r. Nr 64, poz. 729 i Nr 83,
poz. 931, z 2000 r. Nr 48, poz. 548, Nr 93, poz. 1027 i Nr 116,
poz. 1216, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071, z 2003 r. Nr 111,
poz. 1061, Nr 121, poz. 1142, Nr 179, poz. 1750, Nr 199,
poz. 1935 i Nr 228, poz. 2255, z 2004 r. Nr 25, poz. 219,
Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889 i Nr 243, poz. 2426, z 2005 r.
Nr 86, poz. 732, Nr 90, poz. 757, Nr 132, poz. 1109, Nr 163,
poz. 1363, Nr 178, poz. 1479 i Nr 180, poz. 1493, z 2006 r.
Nr 190, poz. 1409, Nr 218, poz. 1592 i Nr 226, poz. 1648,
z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 123, poz. 850, Nr 124, poz. 859
i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 90, poz. 560, Nr 122,
poz. 782, Nr 171, poz. 1056, Nr 173, poz. 1080 i Nr 214,
poz. 1344, z 2009 r. Nr 62, poz. 504, Nr 63, poz. 533, Nr 166,
poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 190, poz. 1474, Nr 201,
poz. 1540 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 40,
poz. 227 i 229, Nr 98, poz. 625 i 626, Nr 125, poz. 842,
Nr 127, poz. 857, Nr 152, poz. 1018 i 1021, Nr 182, poz. 1228,
Nr 225, poz. 1474 i Nr 240, poz. 1602 oraz z 2011 r. Nr 17,
poz. 78, Nr 24, poz. 130, Nr 39, poz. 202, Nr 48, poz. 245,
Nr 72, poz. 381, Nr 94, poz. 549, Nr 117, poz. 678, Nr 133,
poz. 767, Nr 160, poz. 964 i Nr 191, poz. 1135.
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12267 — Poz. 1245
§ 8. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego
po otrzymaniu formularza „Niebieska Karta — A”
niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia jego
otrzymania, przekazuje go członkom zespołu interdyscyplinarnego
lub grupy roboczej.
2. Na posiedzeniu członkowie zespołu interdyscyplinarnego
lub grupy roboczej w obecności zaproszonej
osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
przemocą w rodzinie, dokonują analizy sytuacji
rodziny i wypełniają formularz „Niebieska Karta — C”.
3. Wzór formularza „Niebieska Karta — C” stanowi
załącznik nr 3 do rozporządzenia.
4. Na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego
lub grupy roboczej nie zaprasza się dziecka.
5. Niestawiennictwo osoby, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
nie wstrzymuje prac zespołu interdyscyplinarnego lub
grupy roboczej.
6. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub
grupy roboczej wypełniają formularz „Niebieska Karta
— D” w obecności osoby, wobec której istnieje podejrzenie,
że stosuje przemoc w rodzinie.
7. Wzór formularza „Niebieska Karta — D” stanowi
załącznik nr 4 do rozporządzenia.
§ 9. 1. Jeżeli w trakcie działań dokonywanych przez
przedstawiciela podmiotu, o którym mowa w art. 9d
ust. 2 ustawy, zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec
której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie,
dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy
w rodzinie, wypełnia się formularz „Niebieska
Karta— A” w zakresie niezbędnym do udokumentowania
nowego zdarzenia i przesyła go do przewodniczącego
zespołu interdyscyplinarnego.
2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec
której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie,
dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy
w rodzinie w trakcie działań dokonywanych
przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą,
wypełnia się formularz „Niebieska Karta — C” w zakresie
niezbędnym do udokumentowania nowego
zdarzenia.
§ 10. 1. Wszystkie działania są dokumentowane.
2. W przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa
dokumenty, o których mowa w ust. 1, są przekazywane
organom właściwym do prowadzenia postępowania
przygotowawczego.
§ 11. W ramach procedury pracownik socjalny jednostki
organizacyjnej pomocy społecznej:
1) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której
istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
w rodzinie;
2) udziela kompleksowych informacji o:
a) możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności
psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej,
oraz wsparcia, w tym o instytucjach
i podmiotach świadczących specjalistyczną
pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą
w rodzinie,
b) formach pomocy dzieciom doznającym przemocy
w rodzinie oraz o instytucjach i podmiotach
świadczących tę pomoc,
c) możliwościach podjęcia dalszych działań mających
na celu poprawę sytuacji osoby, co do której
istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
w rodzinie;
3) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej,
jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby,
co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
przemocą w rodzinie;
4) zapewnia osobie, co do której istnieje podejrzenie,
że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności
od potrzeb, schronienie w całodobowej placówce
świadczącej pomoc, w tym w szczególności
w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar
przemocy w rodzinie;
5) może prowadzić rozmowy z osobami, wobec których
istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie,
na temat konsekwencji stosowania przemocy
w rodzinie oraz informuje te osoby o możliwościach
podjęcia leczenia lub terapii i udziale
w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych
dla osób stosujących przemoc w rodzinie.
§ 12. W ramach procedury przedstawiciel gminnej
komisji rozwiązywania problemów alkoholowych podejmuje
działania, o których mowa w § 11 pkt 1—3 i 5.
§ 13. W ramach procedury funkcjonariusz Policji:
1) udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie, niezbędnej
pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy;
2) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej,
jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby,
co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
przemocą w rodzinie;
3) podejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czynności
zapewniające ochronę życia, zdrowia i mienia
osób, co do których istnieje podejrzenie, że są
dotknięte przemocą w rodzinie, włącznie z zastosowaniem
na podstawie odrębnych przepisów
w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie,
że stosuje przemoc w rodzinie, środków
przymusu bezpośredniego i zatrzymania;
4) przeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą, wobec
której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc
w rodzinie, rozmowę, w szczególności o odpowiedzialności
karnej za znęcanie się fizyczne lub psychiczne
nad osobą najbliższą lub inną osobą pozostającą
w stałym lub przemijającym stosunku zależności
od osoby, wobec której istnieje podejrzenie,
że stosuje przemoc w rodzinie, albo nad małoletnim
lub osobą nieporadną ze względu na jej
stan psychiczny lub fizyczny, oraz wzywa osobę,
wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc
w rodzinie, do zachowania zgodnego z prawem
i zasadami współżycia społecznego;
5) przeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypadkach
niecierpiących zwłoki, czynności procesowe
w niezbędnym zakresie, w granicach koniecznych
do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępstwa;
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12268 — Poz. 1245
6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie
zagrożeniom mogącym występować w rodzinie,
w szczególności składa systematyczne wizyty
sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do
której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
w rodzinie, w zależności od potrzeb określonych
przez zespół interdyscyplinarny lub grupę
roboczą.
§ 14. 1. W ramach procedury przedstawiciel ochrony
zdrowia każdorazowo udziela osobie, co do której
istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
informacji o możliwościach uzyskania pomocy
i wsparcia oraz o uprawnieniu do uzyskania bezpłatnego
zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn
i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy
w rodzinie.
2. Jeżeli stan zdrowia osoby, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
wymaga przewiezienia jej do podmiotu leczniczego,
formularz „Niebieska Karta — A” wypełnia przedstawiciel
podmiotu leczniczego, do którego osoba ta została
przewieziona.
3. Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym
do działań jest osoba wykonująca zawód medyczny,
w tym lekarz, pielęgniarka, położna i ratownik
medyczny.
§ 15. W ramach procedury przedstawiciel oświaty:
1) podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 2
lit. a i c oraz pkt 3 i 5;
2) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której
istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
w rodzinie, w tym w szczególności wobec dzieci;
3) udziela kompleksowych informacji rodzicowi,
opiekunowi prawnemu, faktycznemu lub osobie
najbliższej o możliwościach pomocy psychologicznej,
prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz
wsparcia rodzinie, w tym o formach pomocy dzieciom
świadczonych przez instytucje i podmioty
w zakresie specjalistycznej pomocy na rzecz osób
dotkniętych przemocą w rodzinie.
§ 16. 1. W ramach procedury członkowie zespołu
interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
1) udzielają pomocy osobie, co do której istnieje podejrzenie,
że jest dotknięta przemocą w rodzinie;
2) podejmują działania w stosunku do osoby, wobec
której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc
w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego
rodzaju zachowań;
3) zapraszają osobę, co do której istnieje podejrzenie,
że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na
spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy
roboczej;
4) opracowują indywidualny plan pomocy dla osoby,
co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który
zawiera propozycje działań pomocowych;
5) rozstrzygają o braku zasadności podejmowania
działań.
2. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół działań
podejmowanych przez osobę, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
oraz podmioty, o których mowa w art. 9d ust. 2 ustawy,
w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz
jej rodziny.
3. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmianie
w zależności od potrzeb i sytuacji osoby, co do
której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
w rodzinie, w szczególności w sytuacjach, o których
mowa w § 9 ust. 2.
§ 17. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego
wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie,
że stosuje przemoc w rodzinie, na spotkanie zespołu
interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.
2. Spotkania z osobami, co do których istnieje podejrzenie,
że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz
osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują
przemoc w rodzinie, nie mogą być organizowane
w tym samym miejscu i czasie.
3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub
grupy roboczej podejmują działania w stosunku do
osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje
przemoc w rodzinie, w szczególności:
1) diagnozują sytuację rodziny, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą;
2) przekazują informacje o konsekwencjach popełnianych
czynów;
3) motywują do udziału w programach oddziaływań
korekcyjno-edukacyjnych;
4) przeprowadzają rozmowę pod kątem nadużywania
alkoholu, środków odurzających, substancji
psychotropowych lub leków;
5) przekazują informacje o koniecznych do zrealizowania
działaniach w celu zaprzestania stosowania
przemocy w rodzinie.
4. Jeżeli osoba, wobec której istnieje podejrzenie,
że stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu,
członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy
roboczej kierują tę osobę do gminnej komisji rozwiązywania
problemów alkoholowych.
§ 18. 1. Zakończenie procedury następuje w przypadku:
1) ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego
przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania
przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indywidualnego
planu pomocy albo
2) rozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania
działań.
2. Zakończenie procedury wymaga udokumentowania
w formie protokołu podpisanego przez przewodniczącego
zespołu interdyscyplinarnego, który
powinien zawierać:
1) dane dotyczące osób, wobec których realizowana
była procedura;
2) datę rozpoczęcia i zakończenia procedury;
3) opis podjętych działań w ramach procedury.
3. O zakończeniu procedury powiadamia się podmioty
uczestniczące w procedurze po jej zakończeniu.
§ 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie
14 dni od dnia ogłoszenia.
Prezes Rady Ministrów: D. Tusk
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12269 — Poz. 1245
Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 13 września 2011 r. (poz. 1245)
Załącznik nr 1
WZÓR
NIEBIESKA KARTA — A1)
.......................................................
(miejscowość, data) ........................................................................
(pieczęć podmiotu, o którym mowa
w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.
o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie,
wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A”)
I. DANE OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................
2. Imiona rodziców: ...................................................................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................
ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .................................................................
4. Aktualny adres pobytu:
kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................
ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .................................................................
II. INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE
1. Zgłaszający:
osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
2. Zgłaszający:
inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
1) imię i nazwisko: .................................................................................................................................................
2) miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ...................... miejscowość: ........................................... województwo: ................................
ulica: ............................................................... numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .................................................................
III. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
1. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................
ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .................................................................
3. Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
.................................................................................................................................................................................
1) Części I—XV, XVII i XIX—XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy
z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie.
Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji.
Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12270 — Poz. 1245
IV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWYWAŁA
SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:
Formy przemocy w rodzinie Wobec dorosłych Wobec dzieci
Stosowała przemoc fizyczną, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
popychanie
uderzanie
wykręcanie rąk
duszenie
kopanie
spoliczkowanie
inne (podać jakie)
Uszkodzenia ciała, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
zasinienia
zadrapania
krwawienia
oparzenia
inne (podać jakie)
Stosowała przemoc psychiczną, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
izolację
wyzwiska
ośmieszanie
groźby
kontrolowanie
ograniczanie kontaktów
krytykowanie
poniżanie
demoralizację
ciągłe niepokojenie
inne (podać jakie)
Stosowała przemoc seksualną, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
zmuszanie do obcowania płciowego i innych
czynności seksualnych
Inny rodzaj zachowań, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
niszczenie/uszkodzenie mienia
zabór/przywłaszczenie mienia
groźba karalna/znieważenie
zmuszanie do picia alkoholu
zmuszanie do zażywania środków
odurzających lub substancji
psychotropowych oraz niezleconych przez
lekarza leków
inne działające na szkodę najbliższych
(podać jakie)
* Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.
2
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12271 — Poz. 1245
V. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
VI. ZACHOWANIE
Zachowanie się osoby
Osoba, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta
przemocą w rodzinie
Osoba, wobec której istnieje
podejrzenie, że stosuje przemoc
w rodzinie
TAK NIE TAK NIE
trudność nawiązania kontaktu
spokojny/-na
płaczliwy/-wa
zastraszony/-na
unika rozmów
agresywny/-na
stawia opór Policji
VII. OPIS MIEJSCA ZDARZENIA
(np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu,
wyczuwalna woń alkoholu, inne)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
VIII. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE
Świadek I
1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................
ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .........................................
Świadek II
1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................
ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .........................................
Świadek III
1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................
ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .........................................
3
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12272 — Poz. 1245
IX. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ
KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
X. CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
XI. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA
ALKOHOLU:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
XII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA
ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
XIII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA
LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
XIV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA
BROŃ:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
XV. CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE
DZIAŁANIA:
􀂅 powiadamianie i interwencje Policji
􀂅 powiadomienie prokuratury
􀂅 zatrzymanie
􀂅 dozór Policji
􀂅 wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami
􀂅 wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób
􀂅 wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym
􀂅 tymczasowe aresztowanie
􀂅 wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego)
.........................................................................................................................................................................
􀂅 poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego
􀂅 odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie
􀂅 zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?)
...............................................................................................................................................................................
􀂅 leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?)
...............................................................................................................................................................................
􀂅 zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez
kogo?) ....................................................................................................................................................................
􀂅 udzielono pomocy medycznej
􀂅 inne działania (jakie?) .........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12273 — Poz. 1245
XVI. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ
Działania podjęte przez Policję
Osoba, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta
przemocą w rodzinie
Osoba, wobec której istnieje
podejrzenie, że stosuje przemoc
w rodzinie
TAK NIE TAK NIE
pouczenie
środki przymusu bezpośredniego
(jakie?) ....................................................
badanie na zawartość alkoholu
w organizmie
…..…….....…....
(wynik)
…..…….....…....
(wynik)
izba wytrzeźwień
policyjne pomieszczenia dla osób
zatrzymanych/do wytrzeźwienia
policyjne pomieszczenia dla osób
zatrzymanych
policyjna izba dziecka
XVII. DANE DOTYCZĄCE RODZINY
Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje
przemoc w rodzinie:
Lp. Imię i nazwisko Stosunek
pokrewieństwa Wiek Czym się zajmuje*
1
2
3
4
* Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci — szkoła/klasa.
XVIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE
JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
1. Stan psychiczny:
􀂅 pobudzony/-na 􀂅 ospały/-ła/apatyczny/-na 􀂅 płaczliwy/-wa
􀂅 agresywny/-na 􀂅 lękliwy/-wa 􀂅 inny/-na (jaki/-ka?)
..........................................................................................................................................................................
2. Porozumiewanie się:
􀂅 chętnie nawiązuje kontakt 􀂅 trudno nawiązuje kontakt
􀂅 małomówny/-na 􀂅 jąka się
􀂅 krzyczy 􀂅 wypowiada się nielogicznie
􀂅 odmawia odpowiedzi na zadawane pytania
􀂅 porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Reakcja na osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12274 — Poz. 1245
3. Rodzaje uszkodzeń:
􀂅 skaleczenia 􀂅 ślady nakłucia 􀂅 ślady ugryzienia
􀂅 otarcia naskórka 􀂅 siniaki 􀂅 krwawienia
􀂅 ślady oparzenia 􀂅 zwichnięcia 􀂅 złamania kości
4. Stan higieny:
Skóra: 􀂅 czysta 􀂅 brudna
􀂅 wysuszona 􀂅 odmrożona
􀂅 odparzona 􀂅 odleżyny
􀂅 pieluszkowe zapalenie skóry
Włosy: 􀂅 czyste 􀂅 brudne
􀂅 wszawica 􀂅 łysienie/włosy powyrywane
􀂅 ciemieniucha
5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania:
􀂅 strój brudny/nieadekwatny do pory roku 􀂅 waga/wzrost nieadekwatne do wieku
􀂅 rozwój nieadekwatny do wieku 􀂅 wyniszczenie organizmu
􀂅 odwodnienie 􀂅 ponawianie zgłoszeń do lekarza
􀂅 niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby
􀂅 niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich
6. Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie:
TAK 􀂅 NIE 􀂅
7. W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub
opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:
TAK 􀂅 NIE 􀂅
8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej:
TAK 􀂅 NIE 􀂅
9. Podjęte leczenie:
􀂅 przyjęto na oddział szpitalny (jaki?) ............................................................................................................
􀂅 skierowano do szpitala (jakiego?) ................................................................................................................
􀂅 udzielono pomocy ambulatoryjnej 􀂅 odesłano do domu
􀂅 inne (jakie?) ...................................................................................................................................................
10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju
uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju
uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).
TAK 􀂅 NIE 􀂅
11. Wydano zaświadczenie lekarskie:
TAK 􀂅 NIE 􀂅
12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie:
TAK 􀂅 NIE 􀂅
13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy:
TAK 􀂅 NIE 􀂅
6
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12275 — Poz. 1245
XIX. PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE
1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest
dotknięta przemocą w rodzinie:
􀂅 powiadomienie Policji 􀂅 udzielenie pomocy socjalnej
􀂅 udzielenie pomocy medycznej
(w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej)
􀂅 inne (jakie?) ......................................................................................................................................................
2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest
dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej:
􀂅 specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie
􀂅 ośrodku wsparcia
􀂅 ośrodku interwencji kryzysowej
􀂅 domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży
􀂅 szpitalu
􀂅 innych (jakich?) ................................................................................................................................................
3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
4. Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
5. Inne (jakie?)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
XX. WNIOSKI PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
XXI. DODATKOWE INFORMACJE
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...............................................................................
(podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego
formularz „Niebieska Karta — A”)
...............................................................................
(data wpływu formularza „Niebieska Karta — A”
do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)
7
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12276 — Poz. 1245
Załącznik nr 2
WZÓR
NIEBIESKA KARTA — B
POUCZENIE DLA OSÓB DOTKNIĘTYCH PRZEMOCĄ W RODZINIE
Co to jest przemoc w rodzinie?
Przemoc w rodzinie to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa
lub dobra osobiste członków rodziny, a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących,
w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność,
nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym,
a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.
Kto może być ofiarą przemocy w rodzinie?
— współmałżonkowie
— partnerzy w związkach nieformalnych
— dzieci
— osoby starsze
— osoby niepełnosprawne
Najczęstsze formy przemocy w rodzinie to:
Przemoc fizyczna:
— bicie, popychanie, kopanie, duszenie, bicie przedmiotami, parzenie, policzkowanie...
Przemoc psychiczna:
— wyśmiewanie, szydzenie, lżenie, okazywanie braku szacunku, poddawanie stałej krytyce, kontrolowanie
i ograniczanie kontaktu z bliskimi...
Przemoc seksualna:
— wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych praktyk seksualnych, wymuszanie seksu
z osobami trzecimi...
Inny rodzaj zachowań:
— zmuszanie do oddawania uzyskiwanych środków finansowych, uniemożliwienie podjęcia pracy, niezaspakajanie
podstawowych potrzeb materialnych...
— niszczenie rzeczy osobistych
— demolowanie mieszkania
— wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie
— pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności bądź wieku nie może samodzielnie
zaspokoić swoich potrzeb
— zmuszanie do picia alkoholu
— zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków
PAMIĘTAJ!!!
Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeżeli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest
ofiarą przemocy ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Prawo stoi po Twojej stronie!
Jeżeli doznajesz takich zachowań, powiadom:
— Policję, dzwoniąc na numer 997 lub 112,
— prokuraturę.
Policjant ma obowiązek:
􀂃 zapewnienia bezpieczeństwa (art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji — policjanci, wykonując czynności,
mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie
dla życia lub zdrowia ludzkiego);
􀂃 przekazania informacji o interweniujących policjantach (stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny
policjantów, nazwa i siedziba jednostki, w której pełnią służbę);
􀂃 przekazania, na wniosek sądu lub prokuratury, dokumentacji policyjnej jako dowodów w postępowaniu;
􀂃 uczestniczenia, na wniosek sądu, jako świadkowie w sprawie karnej.
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12277 — Poz. 1245
Prokurator w toku postępowania przygotowawczego ma prawo do:
􀂃 oddania podejrzanego pod dozór Policji z zakazem kontaktowania się z pokrzywdzonym;
􀂃 oddania podejrzanego pod dozór Policji zamiast zastosowania tymczasowego aresztowania, pod warunkiem
że oskarżony w wyznaczonym terminie opuści lokal zajmowany wspólnie z pokrzywdzonym oraz określi miejsce
swojego pobytu;
􀂃 nakazania podejrzanemu opuszczenia lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym — jeżeli
zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej
osoby, zwłaszcza gdy popełnieniem takiego przestępstwa groził.
Polskie prawo ściga sprawców przestępstw przeciwko osobom bliskim za:
— znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym
stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej
stan psychiczny lub fizyczny — art. 207 k.k.;
— uderzenie człowieka lub naruszenie jego nietykalności cielesnej w inny sposób — art. 217 k.k. (ściganie przestępstwa
odbywa się z oskarżenia prywatnego);
— pozbawienie człowieka wolności — art. 189 k.k.;
— grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba
wzbudza w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona — art. 190 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
— wzbudzanie u innej osoby uzasadnionego okolicznościami poczucia zagrożenia lub naruszenie jej prywatności
poprzez uporczywe nękanie — art. 190a § 1 k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);
— stosowanie przemocy lub groźby bezprawnej, w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania
lub znoszenia określonego stanu — art. 191 k.k.;
— utrwalanie wizerunku nagiej osoby lub osoby w trakcie czynności seksualnej, przez użycie wobec niej przemocy,
groźby bezprawnej lub podstępu, albo rozpowszechnienie wizerunku nagiej osoby lub w trakcie czynności
seksualnej bez jej zgody — art. 191a k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);
— doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwałcenie)
oraz doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub
wykonania takiej czynności — art. 197 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); /UWAGA! Przestępstwo to
popełnia również małżonek, który dopuszcza się zgwałcenia współmałżonka!/;
— spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy,
zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby
realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do
pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała — art. 156 k.k.;
— spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia, w wyniku którego pokrzywdzonym
jest osoba najbliższa — art. 157 § 1 i 2 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
— uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki
przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność
zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) — art. 209
k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki społecznej lub innego właściwego organu);
— kradzież lub kradzież z włamaniem na szkodę osoby najbliższej — art. 278 k.k. i art. 279 k.k. (ścigane na wniosek
pokrzywdzonego);
— niszczenie, uszkadzanie cudzej rzeczy lub czynienie jej niezdatną do użytku — art. 288 k.k. (ścigane na wniosek
pokrzywdzonego);
— porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze
względu na jej stan psychiczny lub fizyczny — art. 210 k.k.;
— uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan
psychiczny lub fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru — art. 211 k.k.;
— obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszczenie się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej
lub doprowadzenie jej do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania — art. 200 k.k.;
— rozpijanie małoletniego, przez dostarczanie mu napoju alkoholowego, ułatwianie jego spożycia, lub nakłanianie
go do spożycia takiego napoju — art. 208 k.k.
Masz też prawo do złożenia na Policji lub w prokuraturze zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa przez
osobę, która krzywdzi Ciebie i Twoją rodzinę.
PAMIĘTAJ!!!
Sprawca przemocy wobec bliskich, gdy czuje się bezkarny, prawdopodobnie nie zmieni się, będzie dalej stosował
przemoc, bez względu na składane obietnice; następnym razem może być znacznie gorzej.
Jeżeli jednak zaufasz jego deklaracjom o zmianie zachowania wobec Ciebie/Twojej rodziny i zechcesz się wycofać,
pamiętaj, że złożone przez Ciebie dotychczas zeznania nie będą mogły być wykorzystane przez prawne instytucje
działające po to, aby Ci pomóc. Dlatego zanim podejmiesz taką decyzję, zastanów się i skonsultuj ją
z psychologiem, terapeutą lub inną osobą pomagającą ofiarom przemocy w rodzinie, np. w specjalistycznym
ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy rodzinie, ośrodku interwencji kryzysowej.
2
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12278 — Poz. 1245
PAMIĘTAJ!!!
Zahamowanie przemocy w rodzinie jest możliwe — możesz z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich
bliskich.
Jak to możliwe?
Zrób dwa kroki:
1. Krok pierwszy — zanotuj przebieg zdarzenia (pamięć bywa zawodna):
Kto Cię skrzywdził? (imię i nazwisko) .............................................................................................................................
Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto — mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat,
siostra, syn, córka, inne) ...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Kiedy to się stało? data ............................... godzina ..................... miejsce ............................................................
Na czym polegała przemoc? (awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci,
groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne — podać jakie?) ..............................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? ....................................................................................................................
Kto interweniował? (imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka) ..............................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Czy po raz pierwszy Policja interweniuje w Twoim domu w takiej sprawie?
TAK 􀂅 NIE 􀂅
Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? (raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej) ......................................
.......................................................................................................................................................................................
Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? .............................................................................................................
Czy przemocy w rodzinie towarzyszy picie alkoholu?
TAK 􀂅 NIE 􀂅
Czy zawsze krzywdzi Cię ten sam sprawca?
TAK 􀂅 NIE 􀂅
Czy sprawca był już karany sądownie za czyn podobny?
TAK 􀂅 NIE 􀂅
Czy wobec sprawcy sąd zastosował dozór kuratora sądowego?
TAK 􀂅 NIE 􀂅
2. Krok drugi — do kogo możesz zwrócić się o pomoc?
Czy kiedykolwiek korzystałeś/korzystałaś z pomocy instytucji lub organizacji obowiązanych do udzielania pomocy?
TAK 􀂅 NIE 􀂅
Jeżeli: „TAK”, to z pomocy jakich instytucji lub organizacji?
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Jeżeli: „NIE”, to poniżej podajemy Ci nazwy instytucji i organizacji, z których pomocy możesz skorzystać i się
do nich zwrócić:
􀂃 Ośrodki pomocy społecznej — pomogą Ci w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych.
􀂃 Powiatowe centra pomocy rodzinie — pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub
udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości.
􀂃 Ośrodki interwencji kryzysowej — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy
w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan
pomocy.
3
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12279 — Poz. 1245
􀂃 Ośrodki wsparcia — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie,
udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej.
􀂃 Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie — zapewnią bezpłatne schronienie Tobie
i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, oraz udzielą Ci specjalistycznej pomocy, w tym:
pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej, terapeutycznej i medycznej, oraz wsparcia w przezwyciężeniu
sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.
􀂃 Prokuratura, Policja — możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się popełnionym na
Twoją szkodę lub na szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie podstawowej informacji prawnej.
􀂃 Sąd rodzinny i opiekuńczy — możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący
spraw opiekuńczych Twoich dzieci.
􀂃 Ochrona zdrowia — możesz tam uzyskać zaświadczenie lekarskie o doznanych obrażeniach, poprosić o pomoc
lekarską, spytać o adresy specjalistycznych poradni lekarskich.
􀂃 Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych — jeżeli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu,
możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe
lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu.
Na Twoim terenie funkcjonują lokalne placówki udzielające pomocy ofiarom przemocy w rodzinie:
Lp. Nazwa instytucji/organizacji Adres instytucji/organizacji Telefon Adres mailowy
Możesz zadzwonić również pod numery telefonów:
􀂃 Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” tel. 801 12 00 02 (płatny
pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 800—2200, w niedziele i święta w godzinach
800—1600), tel. (22) 666 28 50 — dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach
1700—2100), Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info.
􀂃 Policyjnego Telefonu Zaufania tel. 800 120 226 (linia bezpłatna przy połączeniu z telefonów stacjonarnych,
czynna codziennie w godzinach od 930 do 1530, od godz. 1530 do 930 włączony jest automat).
WAŻNE
Na skutek wszczęcia procedury „Niebieskie Karty” informacja dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie
przekazana przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego, który podejmie dalsze działania.
Zawsze możesz wzywać Policję na interwencję, poinformować prokuraturę oraz zwrócić się o pomoc do podmiotu/
organizacji realizujących działania na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.
Możesz również poprosić dzielnicowego, aby przyszedł do Twojego domu i udzielił stosownej pomocy i niezbędnych
informacji.
4
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12280 — Poz. 1245
Załącznik nr 3
WZÓR
NIEBIESKA KARTA — C
................................................
(miejscowość, data)
I. DANE BEZ ZMIAN
1) osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie 􀂅
2) osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie 􀂅
II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ
W RODZINIE
1. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
2. Imiona rodziców: ...................................................................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: ..............................
ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: ..............................................
4. Aktualny adres pobytu:
kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: ..............................
ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: ..............................................
III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
W RODZINIE
1. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: ..............................
ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: ..............................................
3. Stopień pokrewieństwa ze zgłaszającą/-cym: ...........................................................................
IV. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ
W RODZINIE
1. Sytuacja rodzinna:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
2. Sytuacja zawodowa:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12281 — Poz. 1245
3. Sytuacja ekonomiczna:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
4. Sytuacja mieszkaniowa:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5. Sytuacja zdrowotna:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
6. Sytuacja dzieci (rodzinna, edukacyjna, wychowawcza, zdrowotna itp.):
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
V. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST
DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI:
1. Jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
􀂅 praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku
􀂅 poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
􀂅 wskazanie na możliwość skorzystania z pomocy psychologicznej, prawnej oraz w formie poradnictwa
— medycznego, zawodowego i rodzinnego
􀂅 skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do placówki
dla ofiar przemocy w rodzinie, w szczególności do specjalistycznego ośrodka wsparcia dla ofiar
przemocy w rodzinie
􀂅 skierowanie dzieci do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu,
ogniska wychowawczego)
􀂅 powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dzieci
􀂅 inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12282 — Poz. 1245
2. Gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:
􀂅 skierowanie do udziału w grupach wsparcia dla osób współuzależnionych
􀂅 poinformowanie o możliwościach prawnych dotyczących zobowiązania poddania osoby, wobec której
istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do poddania się leczeniu odwykowemu
􀂅 skierowanie do udziału w grupie terapeutycznej
􀂅 skierowanie do udziału w grupie samopomocowej
􀂅 inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Policji:
􀂅 systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie, odbywające się ....................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(podać częstotliwość wizyt uzgodnioną przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą)
􀂅 poinformowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, że
znęcanie się fizyczne i psychiczne jest przestępstwem, i przedstawienie aspektów odpowiedzialności
karnej
􀂅 poinformowanie o możliwości przeprowadzenia badania lekarskiego
􀂅 wszczęcie postępowania przygotowawczego
􀂅 wystąpienie do prokuratora z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych
􀂅 inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. Oświaty:
􀂅 objęcie dziecka/dzieci pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub innej placówce,
odpowiednio w formie:
􀂅 klasy terapeutycznej
􀂅 zajęć rozwijających uzdolnienia
􀂅 zajęć dydaktyczno-wyrównawczych
􀂅 zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, socjoterapeutycznych oraz
innych zajęć o charakterze terapeutycznym
􀂅 zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu oraz planowaniem kształcenia i kariery
zawodowej — w przypadku uczniów gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych
􀂅 porad i konsultacji
􀂅 objęcie rodziców/opiekunów pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie: porad, konsultacji,
warsztatów lub szkoleń
􀂅 pomoc materialna i jej rodzaj: wypoczynek wakacyjny, dożywianie, stypendium szkolne, zasiłek szkolny
􀂅 konsultacja w poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, skierowanie do
pomocy terapeutycznej
􀂅 powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dziecka
􀂅 poinformowanie rodzica/opiekuna o możliwości uzyskania pomocy oferowanej przez placówki
opiekuńczo-wychowawcze wsparcia dziennego
􀂅 inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12283 — Poz. 1245
5. Ochrony zdrowia:
􀂅 skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej ze wskazaniem co do dalszych ewentualnych konsultacji medycznych
􀂅 skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na
konsultacje psychiatryczne
􀂅 skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza
w celu uzyskania zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych
z użyciem przemocy w rodzinie
􀂅 inne (jakie?) .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
6. Pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
VI. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA
PRZEMOCĄ W RODZINIE
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
VII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI RODZINY ORAZ OSOBY, CO DO KTÓREJ INSTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE
JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
􀂅 raz w tygodniu 􀂅 raz w miesiącu 􀂅 raz na trzy miesiące
􀂅 w innych terminach (jakich?) ................................................................................................................................
VIII. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE
PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI
1) jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
2) gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12284 — Poz. 1245
3) Policji:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4) oświaty:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
5) ochrony zdrowia:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
6) pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
IX. CZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA ZOSTAŁY PRZEKAZANE INFORMACJE
WŁAŚCIWYM ORGANOM PROWADZĄCYM POSTĘPOWANIE PRZYGOTOWAWCZE:
TAK 􀂅 NIE 􀂅
X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY W RODZINIE W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
........................................................
(podpis przewodniczącego
zespołu interdyscyplinarnego)
5
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12285 — Poz. 1245
Załącznik nr 4
WZÓR
NIEBIESKA KARTA — D
.......................................
(miejscowość, data)
I. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ....................................................., w .........................................................................
3. Stan cywilny: .......................................................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: .............................. miejscowość: ...................................... województwo: ..............................
ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: ........................................
5. Aktualny adres pobytu:
kod pocztowy: .............................. miejscowość: ...................................... województwo: ..............................
ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: ........................................
6. Miejsce pracy/źródło utrzymania: ......................................................................................................................
II. CZY ZDARZA SIĘ, ŻE OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE,
ZACHOWUJE SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:
Formy przemocy w rodzinie Wobec dorosłych Wobec dzieci
Stosowała przemoc fizyczną, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
popychanie
uderzanie
wykręcanie rąk
duszenie
kopanie
spoliczkowanie
inne (podać jakie)
Uszkodzenia ciała, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
zasinienia
zadrapania
krwawienia
oparzenia
inne (podać jakie)
Stosowała przemoc psychiczną, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
izolację
wyzwiska
ośmieszanie
groźby
kontrolowanie
ograniczanie kontaktów
krytykowanie
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12286 — Poz. 1245
poniżanie
demoralizację
ciągłe niepokojenie
inne (podać jakie)
Stosowała przemoc seksualną, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
zmuszanie do obcowania płciowego i innych
czynności seksualnych
Inny rodzaj zachowań, w tym: TAK NIE wobec
kogo* TAK NIE wobec
kogo*
niszczenie/uszkodzenie mienia
zabór/przywłaszczenie mienia
groźba karalna/ znieważenie
zmuszanie do picia alkoholu
zmuszanie do zażywania środków odurzających
lub substancji psychotropowych oraz
niezleconych przez lekarza leków
inne działające na szkodę najbliższych (podać
jakie)
* Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.
III. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
IV. CZY SĄ ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
V. CZY BYŁ/BYŁA PAN/PANI JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANY/KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY
LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
VI. CZY WOBEC PANA/PANI SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
VII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ALKOHOLU:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
— od jak dawna i jak często?
— kiedy ostatnio?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
VIII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
TAK 􀂅 NIE 􀂅 NIE USTALONO 􀂅
— od jak dawna i jak często?
— kiedy ostatnio?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
2
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12287 — Poz. 1245
IX. CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ/BYŁA PAN/PANI PODDANY/PODDANA LECZENIU ODWYKOWEMU? KIEDY
OSTATNIO I JAKIEGO UZALEŻNIENIA DOTYCZYŁO LECZENIE:
(od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
X. CZY W ZWIĄZKU Z TYMI ZACHOWANIAMI MIAŁY MIEJSCE:
􀂅 powiadamianie i interwencje Policji
􀂅 powiadomienie prokuratury
􀂅 wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego)
.........................................................................................................................................................................
􀂅 poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego
􀂅 zobowiązanie do leczenia odwykowego
􀂅 zobowiązanie do uczestnictwa w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych
􀂅 interwencja i pomoc innej instytucji (jakiej?) .....................................................................................................
􀂅 inne (jakie?) ...........................................................................................................................................................
XI. CZY MIAŁ/MIAŁA PAN/PANI INNE PROBLEMY W ZWIĄZKU Z NADUŻYWANIEM ALKOHOLU, ŚRODKÓW
ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
􀂅 konflikty z prawem 􀂅 wykroczenia w ruchu drogowym
􀂅 kłopoty w pracy 􀂅 pobyty w izbie wytrzeźwień
􀂅 inne (jakie?) ...........................................................................................................................................................
XII. JAK PAN/PANI OCENIA SWOJĄ SYTUACJĘ? CZY WIDZI PAN/PANI COŚ NIEPOKOJĄCEGO:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
XIII. DZIAŁANIA W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
W RODZINIE
􀂅 udział w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie
􀂅 dobrowolne poddanie się leczeniu odwykowemu i opracowanie planu leczenia
􀂅 złożenie wniosku do sądu w celu uruchomienia procedury zobowiązania do leczenia odwykowego
􀂅 zobowiązanie do informowania członków zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej o podejmowanych
działaniach mających na celu zaprzestanie przemocy w rodzinie:
􀂅 raz w tygodniu 􀂅 raz w miesiącu 􀂅 raz na trzy miesiące
􀂅 w innych terminach (jakich?) ...........................................................................................................................
􀂅 złożenie przez kuratora sądowego stosownego wniosku do sądu
􀂅 inne działania (jakie?) ...........................................................................................................................................
XIV. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
W RODZINIE
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
3
Dziennik Ustaw Nr 209 — 12288 — Poz. 1245
XV. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
W RODZINIE
􀂅 raz w tygodniu 􀂅 raz w miesiącu 􀂅 raz na trzy miesiące
􀂅 w innych terminach (jakich?) ................................................................................................................................
..................................................
(podpis przewodniczącego
zespołu interdyscyplinarnego)